القصور الهرموني وعسرة الانتصاب عند الرجال9 comments

القصور الهرموني و عسرة الانتصاب عند الرجال

•Hormonal Treatments  العلاجات الهرمونية

قبل أن يبحث أي رجل عن علاج هرموني لمشاكله الجنسية, لا بد له بالبداية أن يتفهم هل من ضرورة لذلك. و قبل الخوض بالوسائل العلاجية الهرمونية, لا بد من عرض سريع لضرورة هذا العلاج.

و من البداية نذكر بالقاعدة الأساسية التالية:

لا يجب أن يعطى العلاج الأندروجيني المعوض ..

hormone replacement therapy by androgen
إلا عند إلاحتياج

القصور الهرموني عند الرجال

القصور الهرموني عند الرجال Andropause

موضوع جدل كبير, من يقارنه بما يحصل عند النساء و يسمى سن الأياس “سن اليأس” المينوبوز, قد لا يصل إلى غايته. لأن الالية مختلفة كليا.

الخلاصة أن النساء تعاني عند الوصول إلى هذا السن من توقف كامل لنشاط المبيض, و توقف المفرزات الهرمونية.

بالمقابل, عند الرجال, لا تتوقف الخصية عن العمل سوى بعد شيخوخة مديدة, و يمكن لخصوبة الرجل أن تمتد لسنوات عديدة بعد العمر الذي ينقطع به نشاط المبيض.

القصور الهرموني عند الرجال, بالإضافة إلى العمر المتأخر الذي يحصل به, يتلاحق بشكل متدرج و ببطئ بحيث قد لا يلاحظ الرجل هذا القصور على العكس من النساء عندما تعاني من انقطاع مفاجئ و نهائي بالطمث.

كما أن القصور الهرموني مع التقدم بالعمر عند الرجال يمتاز بأنه كثير التنوع من رجل لآخر, عكس النساء. فسن اليأس عندما يأتي يكون متماثل عند الجميع, ما قد يتنوع هو فقط العمر الذي يأتي به. فقد يحافظ بعض الرجال على معدل طبيعي من التستوسترون طوال العمر بحين أنه يتنافص عند البعض الآخر.

العبارة اللاتينية المستعملة لوصف القصور الهرموني عند الرجال: Andropause
قد لا تكون معبرة, و من الافضل تسميته
متلازمة التبدلات الكيميائية الحيوية المترافقة مع التقدم بالعمر
الخلاف بين ما يحصل عند الرجل و عند المرآة مع التقدم بالعمر, لا يخفي الحقيقة بأن الرجال يعانون من قصور هرموني مع التقدم بالعمر. هذا القصور قد يكون له انعكاسات عديدة: يحصل معه تبدلات واضحة بنوعية الحياة و قد تنعكس على وظائف العديد من الأجهزة الحيوية.

القصور الهرموني عند الرجال. قد يعود إلى تناقص كمية الهرمونات المذكرة و قد يعود إلى تناقص حساسية الأعضاء التناسلية على هذه الهرمونات.

هذه الحقيقة أثبتتها العديد من الدراسات العلمية.

و على ما يبدو أن هذا التناقص قد يبدأ باكرا منذ العقد الثالث من العمر و لكن بشكل تدريجي, 1% يقدر ب كل سنة من الكمية الإجمالية للتستوسرون الذي يفرزه الجسم يوميا.

كما قد يترافق هذا التناقص مع تزايد بكمية البروتيين الناقل للهرمون. فيسبب تناقص نسبي بكمية التستوسترون الحر و الفعال بيولوجيا.

كما قد تتخرب, و بشكل تدريجي الدورة اليومية التي يتم على اساسها إفراز هذا الهرمون مما يقلل من فعاليته الحيوية.

معدل الانتشار:

يمكن التحدث عن هذا القصور بمعايرة كمية التستوسترون الإجمالي بالمصل. و لكن هذه المعايرة قد لا تكون صادقة. و لا تعبر عن حقيقة الأمر. لأن المهم هو كمية الهرمون الحر. فالقسم الأكبر من الهرمون يرتبط بالبروتين الناقل. و فقط القسم الحر الغير مرتبط هو الفعال بيولوجيا.

تختلف الإحصائيات حسب المعايرات الهرمونية:
استنادا إلى الكمية الاجمالية من التستوسترون:
7% من الرجال بعمر 40 إلى 60 سنة عندهم كمية أقل من الطبيعية
25% من الرجال بعمر 60 إلى 80 سنة عندهم كمية أقل من الطبيعية
37% من الرجال بعد سن ال 80 سنة عندهم كمية أقل من الطبيعية

و أن استندنا إلى كمية التستوسترون المتوفر بيولوجيا
نجد أن 34% من الرجال عندهم معدل اقل من الطبيعي بين سن 40 إلى 80 سنة. “9% بالمقارنة مع أن استندنا فقط على كمية التستوسترون الاجمالية.

كما نجد أن 50% من الرجال بعد سن ال 50 سنة عندهم كمية أقل من الطبيعي من التستوسترون المتوفر بيولوجيا.

اعراض القصور الهرموني المذكر عند الرجال:

يمكن الاشتباه بهذه الحالة امام أي اعراض جنسية قد تتظاهر بعد سن الخمسينات:

من هذه الأعراض الجنسية
= نقص بالرغبة الجنسية (ليبيدو
= تناقص عام بالنشاط الجنسي
= تراجع بالمقدرة على الانتصاب
= غياب الانتصاب المسائي و أثناء النوم
= تناقص بالمتعة الجنسية
= تراجع بكمية و نوعية القذف

كما قد ترافق مع اعراض عامة:
= خمول
= تعب
= اضطراب بنوعية النعاس و النوم, الأرق
= تعرق زائد, و هبات حرارية قد تشبه ما يحصل عند النساء بسن الأياس

تبدل بالبناء العام للجسم:
= زيادة بالوزن
= تناقص الكتلة و القوة العضلية
= تزايد بالكتلة الشحمية
= تساقط أشعار العانة و تحت الأبط
= تناقص بحجم الخصيتين

كما قد يحصل اضطرابات نفسية:
= تهيج و حساسية أو لا مبالات
= فقدان الثقة بالنفس
= تراجع المقدرة الاندفاعية لتحقيق الغاية
= تراجع المقدرة على التركيز
= تراجع الذاكرة

يجب البحث عن هذه الأعراض التي قد تترافق مع حالات مرضية أو صحية مختلفة
+ أمراض مزمنة
+ علاجات مطولة “كورتيزن”
+ تدخين و إدمان كحولي مفرط

التأكد من التشخيص يتم بالمعايرات الهرمونية

كما شرحنا أعله: يمكن معايرة كمية التستوسترون الاجمالي, و لكن معايرة التستوسترون المتوفر بيولوجيا تبقى اصدق.

الكمية تعتمد على القيم الطبيعية لكل مختبر, و ذلك حسب الطرق المستعملة. و ببشكل عام عندما يكون معدل التستوسترون الاجمالي بالدم اقل من أو 3.5ng/ml 13nmol / L تشير الحالة الى قصور هرموني

معايرة واحدة لا تكفي لإعطاء التشخيص نظرا أمكانية تبدل مستوى الهرمون عند نفس الشخص من وقت لأخر.

يمكن مشاركة عيار هرمونات الغدة النخامية.
أن كانت مرتفعة, فهذا يدل على قصور الخصية
أن كانت طبيعية, أو منخفضة, فقد يشير الأمر إلى خلل علوي بوظيفة الغدة النخامية المسئولة عن تنظيم الوظيفة الهرمونية الجنسية. و يتطلب تعميق البحث و من الافضل استشارة اخصائي بالغدد الصماء.

كما يمكن اشراك معايرة هرمون البرولاكتين “هرمون الحليب”>> فرط هرمون البرولاكتين هرمون الحليب
معايرة هذا الهرمون تتطلب شروط خاص, و تكرار المعايرة للتأكد من التشخيص. بشكل عام, يجب التأكد من الورم السليم بالغدة النخامية, و من العلاجات الدوائية العديدة الرافعة للبرولاكتين. العلاج دوائي او جراحي حسب الحالة السريرية.

العلاج الاندروجيني

نظرا للدور الأساسي الذي يلعبه التستوسترون بالوظيفة الجنسية, يبدو أن اللجوء إليه قد يكون مفيدا بتحسين الأعراض, و بالتالي نوعية الحياة.

= يبدوا أن العلاج الاندروجيني يحسن من النشاط الجنسي عند شخص يعاني من قصور هرموني. يمكنه أن يعيد الشهوة الجنسية, “ليبدو” و لكن أثره على عسرة الانتصاب يبدو اقل أهمية.
= يبدوا أنه يحسن من نوعية النوم. و المقدرة الجسمية العامة. و يقلل من التعب.
= يحسن المزاج و الإحساس بالراحة.
= كما يحسن العلاج ضعف الذاكرة
= يمكنه أن يقوي الكتلة العضلية
= يحسن من كثافة العظم
= كما تشير العديد من الدراسات إلى تحسن مردود القلب.

مو انع استعمال العلاج الهرموني

• breast cancer سرطان الثدي
• Prostate Cancer سرطان البروستات
• Severe polycithémie ارتفاع معدل الهيماتوكريت بالدم
• severe heart failure القصور القلبي الشديد
• obstructive lower urinary tract, الأمراض السادة للطرق البولية البروستات
• Psychiatric Illness unstabilized. الأمراض النفسية الغير ثابتة
• The sleep apnea syndrome, ضيق التنفس أثناء النوم
• فرط معدل البرولاكتين بالدم
• فرط شحوم الدم
و ينصح قبل البدء بالعلاج بما يلي
The study of History دراسة السوابق
Clinical examination فحص سريري
palpation of the breasts جس الثديين
ERD مس شرجي
PSA assay معايرة مشعرات سرطان البروستات
blood count (hematocrit) تعداد و صيغة دموية
a lipid التحري عن شحوم الدم
التحري عن مشاكل النوم, شخير و ارق و استيقاظ متكرر أثناء النوم مع تعب و خمول و نعاس خلال النهار بهذه الحالة ينصح باستشارة طبيب مختص بأمراض الصدر بحثا عن انقطاع التنفس أثناء النوم

لا تتوفر حدود عليا بالعمر من اجل العلاج بالاندروجين
(Grade C).
العلاج بالأندروجين هو علاج طويل الأمد, و ربما طوال العمر. وهو يتطلب مراقبة دورية, بالفحص السريري و الفحوصات البيولوجية. و له العديد من مضادات الاستطباب.

الخلاصة:

بعبارة أخرى يشترط من اجل العلاج بالاندروجين أن يعاني المريض من علامات سريرية تشير إلى القصور الاندروجيني المرتبط بالعمر.

و أن يثبت هذا بالمعايرات الهرمونية التي تظهر معدل منخفض من التستوسترون عن الحدود الطبيعية على الرغم من أن فائدة المعايرة البيولوجية هو أمر مختلف عليه.

يقترح البعض معايرة التستوسترون الحر بالدم, bioavailable testosterone ربما قد يعطي نتائج اقرب للواقع, و لكن هبوط معدل التستوسترون لوحده لا يكفي, يشترط وجود اعراض مرافقة.

يتطلب العلاج المعيض بالاندروجين androgen replacement احترام كامل لمضادات الاستطباب

العلاجات الهرمونية الأخرى لعسرة الانتصاب

1 / DHEA و هو احد هرمونات الغدة الكظرية adrenal hormone
يعمل, هو و مشتقاته السلفاتية على المحور الاندروجيني androgen axis
و لكن آلية هذا العمل غير واضحة. كما أن أثره على الانتصاب غير واضح أيضا.
لم يتلقى بعد ترخيص وضعه بالأسواق الصيدلانية بفرنسا. و لا تتوفر دراسات من مستوى عالي يمكنها ان تشير لأثره الايجابي على وظيفة الانتصاب.
نعثر بالأدب الطبي على دراسة يتيمة و على عدد قليل من المرضى, تحدثت عن إمكانية الاستفادة من ال على وظيفة الانتصاب DHEA
(Kim et al. 1999).

و بالتالي لا ينصح باستعمال هذا المركب كعلاج أولي لمشاكل عسرة الانتصاب.
(Grade C).

رأينا أن العلاج الاندروجين المعيض مجالات عديدة للاستعمال عند الرجال

بما يخص مشكلة عسرة الانتصاب بالتحديد:

The androgen العلاج بالاندروجين
يجب أن يعرف الطبيب, بأنه لا يوجد ترابط واضح بين القصور الاندروجيني عند الرجل المعمر و بين مشاكل عسرة الانتصاب.

يظهر الأدب الطبي أن نسبة الرجال المصابين بالقصور الاندروجيني تتراوح بين 1 إلى 35% من بين الرجال الذين يشكون من عسرة الانتصاب.

ما تظهره مراجعة الأدب الطبي حول فائدة العلاج الهرموني تشير بشكل خاص إلى إمكانية تحسين الجو الجنسي العام للمريض. مثل اهتمامه العام بالجنس, أو عدد مرات الجماع, أو الانتصاب المسائي العفوي, و لكن فائدتها بحالة عسرة الانتصاب و على متانة القضيب مختلف عليها و محدودة جدا على بعض الحالات الخاصة.
(Kunelius et al. 2002; McNicholas et al. 2003).

بدراسة قدمها
(Buvat et al. 2003).
بفضل العلاج الاندروجيني لوحده, ظهرت إمكانية تحسن 50% من حالات عسرة الانتصاب, التي ترافقت مع القصور الهرموني المرتبط بالعمر.

الأشكال الدوائية المتوفرة

العلاج عن طريق الفم

المادة المتوفرة • the testosterone undecanoate (Pantestone ®)
بجرعة ملغ 40 / 3 حبات يوميا و ب. يجب مراعاة تناول الدواء مع الوجبات. علما أن امتصاص الدواء قد يتنوع حسب غناء الوجبة بالمواد الدسمة.
يتم امتصاص هذا الدواء عن الطريق اللمفاوي و يطلب تناول عدة جرعات يوميا.

عن طريق الحقن

• testosterone enanthate (Androtardyl ®), 250 الجرعة ملغ كل 3 أسابيع.
تناسب هذه الطريقة بتناول العلاج العديد من الرجال الذين لا يحبون التناول اليومي له. و تواجد التستوسترون بكمية عالية بالدم بعد الحقنة, قد تسبب تضخم و الم بالثدي, كما قد تسبب زيادة بكثافة الكريات الحمراء.
يعاني البعض من ألم مكان الحقنة بسبب محتواها الزيتي.
لا ينصح باستعمال هذه الحقن عند من يخضع للعلاج بمميعات الدم.

Nebido ®. يتوفر بحقنة من ملغ 1000, يدوم أثرها ما بين 10 إلى 14 أسبوع.

العلاج عن طريق الجلد
فوائد هذا الطريق
تجنب المرور عن طريق الكبد لأول امتصاص.
معدل تستوسترون منخفض بالدم, بشكل متقارب من المعدل الطبيعي
قلة احتمال استعماله الفائض
قلة أثره على تصنيع مكونات الدم بالمقارنة مع المركبات المحقونة
يمكن تطبيق الجرعة مرة باليوم على جلد نظيف “على الكتفين أو الساعدين, أو البطن.
و لكن احتمال امتصاص المادة الدوائية عن طريق الجلد متنوع. مع إمكانية مرروه إلى الشريكة الجنسية لدى التلامس الجسدي أو لدى المصافحة “ينصح بغسل اليدين جيدا بعد الاستعمال”
من المركبات الصيدلانية بشكل كريمات:
= (Androgel ®), بجرعة 25 و 50 ملغ
= Fortigel ® بجرعة a غرام يمكنه ان يوفر للجسم 20 ملغ من التستوسترون
ينصح بالبدأ بجرعة 60 ملغ بأول يوم ثم المتابعة بجرعة ملغ يوميا 40.
ينصح بتجنب وضع الكريم على الأعضاء التناسلية و عدم استعماله قبل سن ال 18 سنة.
لوحظ ارتكاس موضعي بمكان تطبيق الكريم ب 26% من الحالات (حكة اندفاع جلدي تنميل ..)

كما تتوفر مركبات أخرى بشكل طوابع على الجلد Skin Patches: Androderm

أو على كيس الصفن

Scrotal patches: TESTODERM

المراقبة الدورية لمريض تحت العلاج الهرموني

كما شرحنا أعلاه, الخطر الأكبر لهذا العلاج هو سرطان البروستات. لم تعطي الدراسات العلمية بشكل قاطع أي دليل أكيد على أن العلاج الهرموني قد يسبب سرطان البروستات. و لكن و على ما يبدو, أن هذا العلاج قد يسرع من تظاهر حالة سرطانية مبتدئة و ومختفية دون اعراض.

لا يتوفر أي دليل على أن العلاج قد يسبب حالات جديدة من السرطان بالبروستات. و لم يلاحظ أي فرق نوعي بين معدل التستوسترون عند المصابين به و عند غير المصابين.

و بالتجارب المخبرية لم يسبب التستوسترون أي بخلايا البروستات إلى خلايا سرطانية. و لكن من الواضح أن هذه المادة الدوائية أثر واضح على الخلية السرطانية التي سبق تشكلها.

تثبيط إفراز التستوسترون لا يمكنه أن يقي من ظهور حالة سرطان البروستات, و لكنه يقلل من تطورها السيئ.

لا يبدوا للعلاج المعيض بالاندروجين أي اثر على التضخم السليم بالبروستات.

الخلاصة:
نظرا للدور السيئ الذي قديلعبه العلاج الاندروجيني المعيض على سرطان بروستات نائم, يتطلب العلاج مراقبة دورية للتحري عن هذا المرض. و التحري عن الأثار الجانية الأخرى:

= معايرة ال PSA مرة كل إلى 3 6 اشهر خلال السنة الأولى ثم مرة كل سنة.
= تعداد و صيغة دموية مع الانتباه إلى الهيماتوتيكريت
= التحري عن شحوم الدم

الهدف من العلاج الهرموني هو استعادة معدل تستوسترون اقرب ما يمكن من الحدود الطبيعية

المراقبة السريرية
= تقييم تحسن الأعراض السريرية
= الفحص الدوري للثدي
= المس الشرجي للتحري عن البروستات و التبدلات التي قد تطرأ عليها تحت العلاج

نتائج المراقبة
أن ظهر قوام صلب للبروستات مع ارتفاع بمعدل ال

PSA
يجب ايقاف العلاج الهرموني و طلب رأي طبيب البولية مع إمكانية اخذ خزعة من البروستات.

تبدل معدل الهيماتوكريت: إن وصل بمعدلاته إلى الحدود العليا ينصح بإقلال جرعة الاندروجين. و إن استمر هذا الارتفاع بالتحاليل التالية, يجب إيقاف العلاج.

العلاج المشترك مع أدوية عسرة الانتصاب
• Association of PDE 5 inhibitors and androgen
العلاجات المشاركة ممكنة بالاتجاهين.
= عند مريض تحت العلاج الهرموني لوحده:
عندما لا تتحسن حالة عسرة الانتصاب تحت العلاج الهرموني لوحده, يجب أن ننصح المريض بإضافة المركبات النوعية مثل مثبطات بي دي أي 5 أي الفياغرا, سياليس و ليفيترا.

= عند مريض يستعمل مثبطات بي دي أي 5
و بالمقابل, عندما يفشل العلاج ب مثبطات بي دي أي 5 PDE5 inhibitors,

ينصح بالتأكد من عدم وجود قصور هرموني

لا مانع من إضافة علاج هرموني عند مريض يعاني من قصور اندروجيني, هذه الإضافة تساعد على تحسين اثر العلاجات المعهودة لمشاكل عسرة الانتصاب.

Aversa
اظهر بدراسته, عند المرضى الذين يعانون من قصور اندرودجيني أنه لدى إضافة هرمون التستوسترون يمكن الحصول على تحسن بالتوسع الوعائي دراسة بالأيكو دوبلر و بالتالي تحسن المردود الدوائي ل مثبطات بي دي أي 5 / و قارن نتائجه مع مجموعة من المرضى تحت العلاج الكاذب.
(Aversa et al. 2003).

لا ننسى أن تناول مركبات التستوسترون يثبط المحور الغدي النخامي بشكل مشابه لحد ما لوظيفة الحبوب المانعة للحمل و التي تثبط الدورة الطمثية. حتى ان التجارب العلمية التي بحثت عن موانع حمل مذكرة اعتمدت على التستوسترون الذي ثبط وظيفة تصنيع النطاف. و يصبح العديد من الرجال تحت العلاج الهرموني مصابين بالعقم.

و من المعروف أن الرياضيين الذين يستعملون التستوسترون بكمية كبيرة, قد تنمو عضلاتهم, و لكن قد يميل القضيب للضمور.

بشكل عام, نوعية الأنسجة المنتعظة ترتبط بالافرازات الهرمونية, العلاج الهرموني قد يحسن من هذه النوعية و لكنه لا يحرض الانتصاب بحد ذاته.

و من هنا نعود للتأكيد, أن لا ينصح باستعمال العلاجات الهرمونية لمواجهة حالة عسرة الانتصاب سوى بحال وجود قصور تناسلي غدي و بهذه الحالة فإن, مشاركة العلاج الهرموني مع مثبطات بي دي أي 5 قد يفيد. الأول يحسن من نوعية النسيج المنتعظ. و الثاني يحسن من وظيفة الانتصاب.

_________________________
المصدر

نصائح للأطباء حول تدبير حالات عسرة, دراسة AIHUS
فريق ال AIHUS تحت اشراف Professor Pierre Costa

محاضرة للبروفسور بلانت, كلية طب تلوز

Andropause
The soutelle, Ben Naoum K, L Wagner, P Costa
Handbook of Sexology
Edtion Elsevier

• child trafficking in the sex tourism
• للرجال فقط: حديث خاص فى الصحة
• Circumcision prevents the spread of AIDS
• Italian AIDS vaccine appears
• للرجال فقط